Essa é mais uma daquelas indicações de cesariana difíceis e bem pouco comuns na obstetrícia. Inserção velamentosa do cordão e vasa prévia são achados diferentes, mas que podem aparecer em conjunto e levar à recomendação absoluta de cirurgia, eletivamente. Na inserção velamentosa, a parte distal do cordão – aquela que se insere na placenta – pode se dividir em alguns vasos não envoltos pela Geléia de Wharton, ou seja, vasos que não estão adequada e fisiologicamente protegidos, podendo sofrer compressão e aumentando os riscos fetais. A prevalência é de 1% em gestações únicas, sendo mais frequentes em gemelares e em placentas prévias.
Já na vasa prévia, vasos fetais cruzam ou atravessam as membranas que recobrem o orifício interno do colo do útero, o que faz com que, após a rotura da bolsa de águas, aumente o risco de perda sanguínea exacerbada pelo bebê, podendo levar à exsanguinação e óbito.
A prevalecia é de 1:2500 nascimentos, mas bem mais frequente em gestações de reprodução assistida (1:202) e também em gemelares e placenta prévia.
O diagnóstico de inserção velamentosa é dado por características ultrassonográficas, mas não é um diagnóstico simples e tampouco 100% certeiro. Para que se determine a inserção velamentosa, é necessário que o exame tenha sido realizado por um ultrassonografista de confiança, experiente e com aparelhagem de última geração, preferencialmente até USG morfológica (por aqui conto com meu amigo @clinicaburla 🤍). O diagnóstico final é dado apenas ao nascimento.
Caso se suspeite fortemente do diagnóstico, pode-se aventar uma cesariana pelo risco de compressão do cordão, mas é possível sim individualizar o caso e tomar uma decisão compartilhada com o casal, já que não existem evidências de que uma cesariana eletiva traga resultados melhores do que o parto (UpToDate).
Sem outros achados (como vasa prévia) e riscos fetais, a indução pode ser iniciada às 40 semanas, com rigorosa e contínua monitorização fetal, dada a maior frequência de diminuição (fisiológica) de líquido amniótico, podendo aumentar o risco já existente de compressão de cordão.
O diagnóstico de vasa prévia se dá da mesma maneira que o da inserção velamentosa do cordão: a partir de um confiável exame ultrassonográfico. Também é possível o diagnóstico presumido durante o trabalho de parto: sangramento aumentado/hemorragia sem aumento do tônus uterino e com alterações da frequência cardíaca fetal imediatamente após a ruptura da bolsa. Caso haja essa suspeita durante o TP, a indicação é de cesariana de emergência, pois pode tratar-se de uma situação gravíssima.
A vasa prévia pode vir acompanhada ou não de inserção velamentosa do cordão. Caso haja diagnóstico altamente suspeito de vasa prévia (isolada ou em conjunto com a inserção velamentosa) durante a gestação, sugere-se cesariana eletiva entre 34 e 36 semanas (UpToDate).